Atatürk
“İşimiz Gücümüz Kapaklı”
Atatürk

KVKK Başvuru Formu

A- A+

T.C. KAPAKLI BELEDİYESİ

6698 SAYILI KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KAPSAMINDA VERİ SAHİPLERİNİN HAKLARININ KULLANIMLARINA İLİŞKİN BAŞVURU FORMU

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVKK”) kişisel verilerin işlenmesine ilişkin olarak veri sahiplerine KVKK’nın 11. maddesinde düzenlenen haklar tanımıştır. KVKK’nın 13. maddesinin 1. fıkrası uyarınca veri sahibinin T.C. Kapaklı Belediyesi’ne (“Belediye”) yazılı başvuru yapması halinde, veri sahiplerine gereken bilgilendirme işbu Veri Sahiplerinin Haklarının Kullanımlarına İlişkin Başvuru Formu (“Başvuru Formu”) aracılığıyla gerçekleştirecektir.

 

İşbu Başvuru Formu ile Belediyemiz ile paylaştığınız kişisel verileriniz, yalnızca işbu Başvuru Formu’nun değerlendirilebilmesi, sonuçlandırılabilmesi ve sizinle iletişime geçilebilmesi amacıyla işlenmektedir.

 

Belediye, başvuruda bulunan kişinin kişisel veri sahibi olup olmadığını tespit etmek adına ilgili kişiden bilgi ve belge talep edebilme hakkını saklı tutmaktadır. Bu kapsamda elde edilen bilgi ve belgeler bir veri kayıt sistemine kaydedilmeyecek ancak kaydedilse dahi başvuruyu yapanın veri sahibi olduğunun tespit edilmesi halinde derhal imha edilecektir.

 

1.               Veri Sahiplerinin Hakları

 

Veri sahibi olarak, haklarınıza ilişkin taleplerinizi tarafımıza iletmeniz durumunda talebinizin niteliğine göre sizlere en geç otuz gün içinde ücretsiz olarak geri dönüş sağlanacaktır. Ancak, 10 Mart 2018 tarihli Resmî Gazete’de yayımlanan Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in (“Tebliğ”) 6.maddesi uyarınca işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kişisel Verileri Koruma Kurulu’nca belirlenen ücret alınacaktır. KVKK madde 11 kapsamında kişisel veri sahipleri;

·        Kişisel veri işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileri işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme,

·        Kişisel verilerin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

·        Yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

·        Kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

·        KVKK ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalkması hâlinde kişisel verilerin silinmesini veya yok edilmesini isteme ve bu kapsamda yapılan işlemin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme,

·        İşlenen verilerin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kişinin kendisi aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme,

·        Kişisel verilerin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğraması hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahiptir.

 

2.               Başvuru Yöntemleri

 

KVKK’nın 13. maddesi ve Tebliğ’in 5. Maddesi uyarınca; başvurunuzu aşağıda belirtilen yöntemlerden biriyle gerçekleştirmeniz gerekmektedir.

 

 
Başvuru Yöntemi
Başvurunun İletileceği Adres
Başvuruda Yer Alması Gereken Unsurlar
Yazılı Başvuru
Islak imzalı Başvuru Formu’nun bir örneğinin belirtilen adrese elden, noter kanalıyla veya iadeli taahhütlü gönderimle iletilmesi
İnönü Mahallesi Eski Cami Caddesi No: 4-6 Kapaklı/Tekirdağ
-Ad, soyad ve başvuru yazılı ise imza,

-Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,

-Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,

- Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,

-Talep konusu,
Elektronik Posta ile Başvuru
Sisteme Kayıtlı Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
[email protected]
Ad, soyad,

-Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,

-Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,

- Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,

-Talep konusu,
Sisteme Kayıtlı Olmayan Elektronik Posta Adresi ile Başvuru
Ad, soyad ve mobil imza/e-imza,

-Türkiye Cumhuriyeti vatandaşları için T.C. kimlik numarası, yabancılar için uyruğu, pasaport numarası veya varsa kimlik numarası,

-Tebligata esas yerleşim yeri veya iş yeri adresi,

- Varsa bildirime esas elektronik posta adresi, telefon ve faks numarası,

-Talep konusu,
 

 

3.               İletişim Bilgileri

 

Ad-Soyad:
 
T.C. Kimlik No:
 
Temsilci Ad-Soyad:
 
Temsilci T.C. Kimlik No:
 
Tebligata Esas Yerleşim Yeri/İş Yeri Adres:
 
Telefon Numarası:
 
E-posta Adresi:
 
 

4.               Belediye ile olan İlişki (Vatandaş, çalışan, çalışan adayı, eski çalışan, diğer vb.)

Vatandaş

 
Çalışan Adayı

Tarih: ………………………………
Çalışan

Çalışılan Birim: ………………………………
Eski Çalışan

Çalışılan Yıl: ………………………………
Diğer: ………………………………
 
 

 

5.               KVKK m.11 Kapsamınki Talep (lütfen talebiniz detaylı olarak belirtiniz.)

…………………..…………….……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………….………………………….…….…………………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

6.               Başvuruya Verilecek Yanıtın Bildirilme Yöntemi (lütfen yalnızca bir yöntem belirleyin.)

☐  Adresime gönderilmesini istiyorum.

☐  E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

☐  Elden teslim almak istiyorum.

 

7.               Veri Sahibi/Temsilci Beyanı

İşbu başvuruyu Veri Sahibi veya Veri Sahibinin kanuni temsilcisi sıfatıyla kanunen yapmaya yetkili olduğumu, başvuruda yer alan bilgi ve belgelerin güncel ve doğru olduğunu, hukuka aykırı, yanlış̧ ve yanıltıcı hiçbir bilgi sağlamadığımı kabul ve beyan ederim.

Yetkisiz bir başvuru yapmam hâlinde, başvurum üzerine kanuna aykırı veya haksız bir şekilde kişisel verilere dair bilgilerin paylaşılmasına neden olabileceğimi ve bundan dolayı Belediyeniz ve ilgili kişiler üzerinde doğabilecek zararlardan sorumlu olacağımı kabul ederim.

Veri Sahibi/Temsilci[1]
Adı-Soyadı:
Başvuru Tarihi:
İmza:
 
 
 BAŞVURU FORMU 
 

 



[1] Veri Sahibini temsilen yapılan başvurularının yanıtlanabilmesi için kişisel veriler ile ilgili taleplere dair özel hüküm içeren ve Veri Sahibi tarafından usulüne uygun olarak çıkarılan bir vekâletnamenin başvuru formu ile sunulması zorunludur. Çocukları veya vasisi oldukları kişi adına başvuru yapanların nüfus cüzdanı/ T.C. kimlik kartı ve tasdikli vesayet kararı sunmaları zorunludur.

Son Düzenleme Tarihi:
07 Ekim 2021 | 13:30:29
Paylaş
°
30 Haziran Perşembe
Nöbetçi Eczaneler